【导语】：宁波市职工基本医疗保险待遇，包括：参保人员个人账户资金划入与使用、医疗费支付待遇。
2025年宁波职工医保门诊报销政策
门诊就医医保待遇
职工医保参保人员医保年度（职工医保年度为每年1月1日至12月31日，下同）内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段，分别为个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。
“账户段”——即在一个医保年度内职工医保参保人员门(急)诊就医发生的符合基本医疗保险支付的医疗费用，先由参保人员个人当年账户基金支付。
“自负段”——在个人当年账户资金用完后，参保人发生的符合基本医疗保险支付的门(急)诊医疗费用在达到起付标准、进入医保基金支付之前，按照规定，这一段医疗费完全由个人自付。
“共付段”——超出起付标准以上发生的符合基本医疗保险支付的门(急)诊医疗费用，由医疗保险基金和参保人员共同负担的部分。
我市职工医保参保人员，普通门诊报销比例根据具体情况划分为三档：分别为45周岁以下在职职工、45周岁(含)以上在职职工和退休人员。
① 45周岁以下在职职工
普通门诊先由个人账户当年计入资金支付;
当年账户用完后，进入自负段，本人负担900元(可用历年账户余额支付)；
年度内自负累计超过起付标准后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。
具体待遇如下:
举个例子：
王女士今年40岁，医保当年账户资金余额为4000元，一次感冒去医院看病，检查和药品医保规定范围内的费用一共80元，那么王女士医保结算后当年账户资金余额减少80元即可。
② 45周岁以上在职职工
普通门诊先由个人账户当年计入资金支付；
当年账户用完后，进入自负段，本人负担600元(可用历年账户余额支付)；
年度内自负累计超过起付标准后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。
具体待遇如下：
举个例子：
陈先生今年50岁，医保当年账户资金余额为4000元，在6月份的时候已经将当年账户使用完毕，8月去医院看病，检查和药品医保规定范围内的费用一共120元，那么，陈先生目前处于自负段，这120元需要陈先生全部本人负担。如果此时陈先生的历年账户余额还足够支付，即直接从历年账户余额扣除，如果陈先生的历年账户余额不足，陈先生需要现金支付120元。
③ 退休人员
普通门诊先由个人账户当年计入资金支付；
当年账户用完后，进入自负段，本人负担300元(可用历年账户余额支付)；
年度内自负累计超过起付标准后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。
具体待遇如下:
举个例子
王大叔，今年70岁，已经退休，平时患有基础性疾病，不在8月份的时候已经将当年账户使用完毕，并且300元门诊起付标准也己支付，9月份同样一次感冒去医院看病，检查和药品医保规定范围内的费用一共80元，如果王大叔是去社区医院就诊，那么，合规费用80元的92%由医保基金支付，个人自付仅需6.4元；如果王大叔去三级医院就诊，那么，同样80元的合规费用，基金支付75%，个人自付需要20元。
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