宁波市企业职工生育保险待遇申请(核准)表

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  填表说明:

  1. 申请报销女职工费用的,请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码,并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名;申请男职工未就业配偶生育费用的,在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码,在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。

  2. “生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。

  3 “胎儿数”指本次生育的胎儿数量,如为双胞胎填“2”,如为计划生育手术则填“0”。

  4. 申请人除填写本表外,根据不同情形还需提供以下材料:

  (1)申请平产、剖宫产、助娩产待遇的:出院记录复印件一份。

  (2)申请流产、引产待遇的:门诊手术提供门诊病历原件一份,住院手术提供出院记录复印件一份。

  (3)申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的:①医疗费发票原件一份;②门诊手术提供门诊病历原件一份,住院手术提供出院记录一份。

  (4)申请未就业配偶待遇的:①出院记录复印件一份;②生育医疗费发票原件一份。 

  表格下载:

  生育保险待遇申请表.docx

 

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